朱筱吟医生的科普号

家住上海闵行的王老先生今年71岁。他下肢静脉曲张已经30多年了，近2年脚踝部位反复形成溃疡。“破了好，好了又破。”由于对传统手术的恐惧，加上疫情影响，王老先生迟迟未就诊，直到溃疡面积越来越大，实在拖不下去了。在上海静脉病中心，我们用超声仔细扫查了一下。发现王老先生的腿部溃疡是静脉曲张引起的，溃疡旁边的皮肤又黑又硬，溃疡下方粗大的静脉提示静脉内的压力升高，导致皮肤同时出现病变。通过血流动力学的评估，搞清楚静脉压力升高的来源后，决定采用CHIVA手术治疗静脉曲张，经过半个多小时的治疗，手术就轻松结束了。王老先生说，早知道这么轻松，应该早点来治疗！针对静脉溃疡有家庭护理，我们有一套行之有效的方法——患者在家自行换药。在老伴的悉心照料下，王老先生的溃疡一天天变好，每天拍照上传给我们看。他恢复地非常快，术后10天，溃疡就完全长好了。术后近1年的复查，静脉曲张和溃疡都非常好，原来的溃疡再也没有复发。王老先生非常高兴，终于解决了困扰多年的烦恼。静脉曲张“溃疡”的危害静脉曲张发展到晚期，会逐渐出现下肢皮肤黑、硬，局部皮肤自发破溃形成溃疡。溃疡通常反复不愈，如果不及时治疗静脉曲张，似乎很难愈合。因此也造成很多患者的困扰。静脉溃疡治疗的四大误区误区一：溃疡好了才能做静脉曲张手术其实，溃疡不是手术的禁忌证。如果明确溃疡是由于静脉曲张引起的，只有治疗了静脉曲张，溃疡才有机会彻底愈合。不过，对于感染性的溃疡，医生会考虑感染控制后再进行手术。误区二：对溃疡伤口进行“消毒”很多患者朋友出现静脉溃疡，往往会采用一般处理外伤伤口的方法，使用碘伏、酒精等药品消毒伤口，以期预合。实际上，只有红肿、流脓等表现的感染性伤口才需要消毒、甚至清创。而大部分静脉溃疡不伴有感染。这类溃疡，做好痂皮和分泌物的清理后，往往需要良好的愈合“环境”。大部分的消毒药品过于“刺激”，可能反而会影响伤口的愈合。误区三：对伤口下“猛药”很多人发生静脉溃疡后，往往“病急乱投医”。使用各种口服药、外涂药膏、喷剂或者土方等，希望快点好起来。但情况往往事与愿违，使用了各种药品的伤口通常“越治越槽”。使得患者灰心丧气。其实，针对静脉性溃疡伤口，使用正常的换药方法，可以经济、有效的达到愈合的目的。误区四：伤口需要植皮才能愈合在解除静脉压力和做对伤口换药后，绝大部分的静脉溃疡会慢慢愈合。当静脉压力未解除时，皮肤条件很难改善，植皮后成活的几率也会下降。静脉溃疡的正确治疗方法如果是由于静脉曲张导致的溃疡，建议先治疗静脉曲张，再处理溃疡。压力治疗（弹力袜或者弹性绷带）往往可以帮助促进静脉溃疡愈合，但需要在医生的指导下进行。正确和规律的的伤口换药非常关键，需要由专业的医生指导。朱筱吟张强医生集团国际静脉病中心主诊医生、副总裁、医生部总监，外科学硕士，思俊国际静脉病学院秘书长及导师，中国老年保健协会静脉病专业委员会副主委。CHIVA全球认证项目组秘书。2012年师从我国著名静脉病专家张强医生学习下肢静脉疾病诊疗技术。目前积累临床病例数千，参与多项国内首创手术。美国Englewood静脉病中心、意大利克里莫纳CHIVA治疗中心访问学者。门诊/手术预约：微信公众号【张强医疗科技】

上次介绍了压力治疗的适应证和禁忌证，今天介绍一下医用弹力袜——应用最广泛的压力治疗手段。压力治疗分静态压力治疗和动态压力治疗。所谓的静态压力治疗是指从下肢远端到近端产生恒定的压力梯度（分级加压），分医用弹力袜和弹力绷带两种形式。图片来自网络绷带加压治疗可以使用有弹性或者无弹性的绷带，也可以两者多层结合次使用。而弹力袜必须是使用有弹性的材料，其弹性变化的尺度取决于使用的材料。压力治疗的原理是多方面的。在大多数的报告中，压力治疗主要是通过增加深静脉血液流速和静脉血液回流从而来改善静脉血流动力学[16-25]。目前对于治疗静脉高压到底多大压力最为理想是没有定义的。一般认为踝部35-40mmHg压力可以有效改善微循环物质交换，从而预防静脉疾病发生和发展。有研究表明，压力治疗可能改变慢性静脉溃疡中某些促炎性基质金属蛋白酶的表面，从而促进溃疡愈合[26]。图片来自网络医用弹力袜医用弹力袜可以提供由远端到近端递减的梯度压力，踝部压力最高。最近有一种新的治疗方法是在小腿水平增加压力[27-29]，但非标准治疗。医用弹力袜的柔韧性、弹性和可操作性取决于所使用的材料和编织方式。很多弹力袜开始不含乳胶成分，以便那些对乳胶过敏的人群使用。处 方开具医用弹力袜处方，需要考量患者所患静脉病的症状、体征和其他个体化因素[30]。应该在处方中对弹力袜的压力等级、袜子长度、款式给出细致的指导（参见表1）。要为患者正确量取尺寸，选择合适的尺寸。细致的穿着指导，并鼓励患者加强依从性。测量袜子最好在清晨，下肢水肿最轻的时候进行。表格来自UpToDate尽管任何一位医生都可以为患者开具医用弹力袜，但是很多医生（这里主要讲家庭医生）不愿意这么做，主要的原因是对弹力袜具体选择和使用并不熟悉或担心过强的压力影响患者下肢血液循环，尤其是对患者外周动脉疾病（PAD）或糖尿病足的患者，这确实是个问题。此外，在嘱患者穿弹力袜之前，还需要细致地评估患者的皮肤状况（有些患者穿了医用弹力袜以后可能因磨损产生皮肤伤口），评估患者是否能够自行顺利穿着弹力袜或者有人能协助患者穿着（因为一开始穿着弹力袜需要花费很多力气，并且身体要足够灵活才能顺利穿上，如果患者因身体原因无法触及脚部，就不能自行穿着弹力袜）。因此，II级以上弹力袜处方通常建议由血管外科医生来开具。图片来自网络压 力医用弹力袜通常有五个压力等级：<20mmHg（I级）20-30mmHg（II级）30-40mmHg（III级）40-50mmHg（IV级）>50mmHg（V级）用于治疗慢性静脉疾病压力等级至少要20-30mmHg；30-40mmHg通常适用于更为严重的静脉疾病。IV级和V级的高强度弹力袜主要适用于淋巴水肿或者烧伤瘢痕的治疗。长 度医用弹力袜有多种长度类型，包括膝下型、大腿型、单侧连裤型、标准连裤型、孕妇连裤型。图片来自网络膝下型可以满足大部分患者的需求，并且使用者的耐受性普遍较好。要注意的一点是，不要把袜子上缘拉到膕窝位置，否则会使局部过紧、刺激皮肤、导致不适感加重。大腿型偶尔在静脉手术后使用，也可以在长时间旅行时使用。穿着时要注意要把它尽量往上提，避免膝关节位置折叠，否则不适感的增加会导致使用者依从性下降[16]。大腿型常见的问题是容易卷边，尽管设计者已经在上缘增加硅胶自粘带，这个问题还是依然频繁发生。（且很多人对硅胶自粘带过敏，引起皮肤瘙痒和皮疹，无法继续穿着）。定制产品可以为特殊人群定制弹力袜产品，比如露趾或带有拉链的弹力袜。露趾弹力袜较为舒适，对患有脚部疾病如拇囊炎、类风湿关节炎、糖尿病的使用者耐受性较好。有的患者无力穿着弹力袜或者无法穿上弹力袜，可以使用带拉链的弹力袜或者使用魔术贴固定带的绑腿弹力袜，但这些产品往往价格偏贵。有些协助穿戴的装置或者给予技巧上的指导，可以帮助患者更容易穿着弹力袜。或者可以采用压力较轻的袜子（<20mmHg），总之，即使压力不够也比不穿要强。溃疡患者穿弹力袜如果存在溃疡，可以在溃疡外覆盖敷料后再穿弹力袜，但这并不容易并可能产生疼痛[34]。医用弹力袜的穿着技巧正确测量和选用弹力袜，给予具体的有针对性的指导，并给予鼓励，可提高使用者的依从性。因此给使用者的建议应该包括：穿着前在第一次穿之前，可以手洗弹力袜，以避免袜子过紧、减轻穿着难度。弹力袜会吸收皮肤上的油脂，导致皮肤干燥，因此，应该在每天晚上脱掉医用弹力袜之后对皮肤进行保湿。如果有溃疡的患者，换药时间应该在每天穿弹力袜之前，以免换药时需要再脱下。穿着时应该在晨间穿弹力袜，此时下肢水肿最轻。如果有溃疡，先换药后穿袜子；如果在起床以后过会儿才穿袜子，可以先把腿部高20-30分钟，等待肿胀减轻后再穿；穿袜子的时候应该背靠牢固的椅子或者床头板；可以将袜子由内向外翻至脚后跟，脚部穿入袜子中，再将袜子的上缘拉起，穿好脚后跟，最后逐渐向上拉好腿部的袜子。有的厂商会提供橡胶手套以便抓住长袜。图片来自UpToDate在弹力袜里面穿丝袜可以有助于降低穿着的难度。还有一种简易的穿袜辅助器，可以帮助那些力量不足或者身体活动受限（如关节炎或者因肥胖、脊椎问题导致弯腰困难）的人群顺利穿着弹力袜。图片来自网络医用弹力袜的保养因为很多穿弹力袜的人群需要进行溃疡护理或者涂抹皮肤保湿剂，这些液体会弄脏弹力袜并降低弹力袜的使用寿命。因此如果可能的话，尽量在每天穿过袜子后及时清洗。清洗的时候使用少量的温和洗涤剂在温水中清洗，尽量采用手洗的方法。弹力袜不建议使用机器烘干，因为加热会破坏弹性纤维，加速磨损。因此会推荐长期穿着弹力袜的人群购买两双用以换洗。所有的织物的弹性都因为使时间过长和反复洗涤而下降。为了保持合适的压力，理想情况下，应该每6个月更换新的医用弹力袜。[35,36]小结医用弹力袜穿着方便，是下肢静脉慢性疾病效果很好的非手术治疗方法。为了提高使用者的依从性和治疗效果，需要医生帮助使用者选择最合适的医用弹力袜并予以细致的穿着指导。本文由张强医生集团国际静脉病中心朱筱吟医生译自UpToDate最后更新于2019年9月11日Authors：David G Armstrong, DPM, MD, PhDAndrew J Meyr, DPMSectionEditors: Joseph L Mills, Sr, MDJohn F Eidt, MDDeputyEditor: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACSContributor Disclosures本系列为UpToDate静脉病临床指南。UpToDate 是基于循证医学原则的临床决策支持系统，汇集了全世界 6000 余名知名医生作者、编辑和同行评议者的智慧。目前遍布全球 180 多个国家的 110 万名医务人员和 32,000 家医疗机构使用UpToDate。参考文献16. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17:799.17. Somerville JJ, Brow GO, Byrne PJ, et al. The effect of elastic stockings on superficial venous pressures in patients with venous insufficiency. Br J Surg 1974; 61:979.18. O’Donnell TF Jr, Rosenthal DA, Callow AD, Ledig BL. Effect of elastic compression on venous hemodynamics in postphlebitic limbs. JAMA 1979; 242:2766.19. Mayberry JC, Moneta GL, DeFrang RD, Porter JM. The influence of elastic compression stockings on deep venous hemodynamics. J Vasc Surg 1991; 13:91.20. Nehler MR, Moneta GL, Woodard DM, et al. Perimalleolar subcutaneous tissue pressure effects of elastic compression stockings. J Vasc Surg 1993; 18:783.21.Jones NA, Webb PJ, Rees RI, Kakkar VV. A physiological study of elastic compression stockings in venous disorders of the leg. Br J Surg 1980; 67:569.22. Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro G. 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对于静脉曲张（慢性静脉疾病），到底哪种是最好的治疗方法呢？在近几年的各种微创治疗方法中，CHIVA尤其受人嘱目。CHIVA，是一种针对静脉曲张，基于血流动力学的保留静脉的治疗方法，基于门诊在局麻下就可以完成。它的核心的治疗目标是：保留血管的同时降低浅静脉系统的跨壁压（Transmural Pressure, TMP）。跨壁压是静脉血管内压与血管外压之差，从而来避免静脉功能的损害。所有的静脉曲张手术，患者和医生都最为关注复发率、神经损伤率、术后淤青的发生率和术后外观的改善程度。CHIVA相对于其他的手术方法，有相当大的优势：保留隐静脉主干、局部麻醉即可进行、低复发率，也几乎不会发生神经的损伤。主要的缺点，就是医生的学习曲线较长，需要接受严格的血流动力学训练。CHIVA的起源与发展CHIVA是法文 “Cure conservatriceet Hemodynamique de l’Insu sance Veineuse enAmbulatoire”的缩写，意为保留血管的血流动力学门诊手术，是法国血管外科专家弗兰斯科教授（Claude Franceschi）在1988年首次提出来的。（Claude Franceschi在北京召开的第一届国际静脉病论坛上介绍CHIVA）他提出了基于血流动力学来治疗慢性静脉疾病的方法背后的核心原理：由于跨壁压（Transmural Pressure, TMP）增高,导致了慢性静脉病的症状和体征，如静脉曲张、水肿、疼痛、瘙痒、皮炎和溃疡等。（图片来自弗兰斯科医生）在中国的兴起与开展2012年，张强医生首次将CHIVA理念引入到国内。2017年，张强医生集团宣布全国旗下12家静脉病中心全面采用基于血流动力学改道理论的CHIVA治疗。2018年11月，张强医生集团主办亚洲首次下肢静脉曲张CHIVA治疗直播研讨会，网络观看人数超过3000位，包括各地的血管外科同行和部分患者。CHIVA直播会之后，很多医生对这项技术产生了浓厚的兴趣，医生们也期望能够学习到正统的CHIVA理念和实践知识，但CHIVA对医生提出了更高的要求，需要相当长的学习曲线。2019年4月，由张强医生集团主办、中国老年保健协会静脉病专业委员会合办的首届国际静脉病论坛（IVF 2019）在北京召开。这是国内乃至亚洲首个以“重视静脉疾病中的血流动力学因素”为主题的国际学术会议。张强医生集团创始人张强医生担任大会执行主席，CHIVA技术创始人Claude Franceschi教授、意大利CHIVA大师Roberto Delfrate教授担任共同主席。在本次国际静脉病论坛上，CHIVA创始人Franceschi教授联合诸多静脉病学专家共同发布了亚洲首个《CHIVA门诊手术基本共识》，旨在规范CHIVA在临床工作中的应用，让下肢静脉曲张患者获得更加安全、有效、舒适、微创的治疗体验。CHIVA的宗旨CHIVA手术的目标旨在于使用不摧毁，或者不烧灼静脉的方式，便使静脉内血流恢复至生理的状态。其关键步骤是血流动力学评估。需要由手术医生亲自进行一个完整的多普勒彩色超声血流动力学评估，来明确血管内压力超载的根源。手术策略包括结扎静脉的反流点（Escape Point）并分割静水压力柱。结扎位点的数量和位置取决于多普勒扫描的检查结果，每个手术都是为患者“量身定制”的。手术不切除静脉。手术后，由于跨壁压（TMP）的下降，静脉曲张将逐渐恢复正常的直径。（图：手术前 VS CHIVA手术后即刻。无静脉抽剥或切除，无硬化剂，无激光或射频消融，TMP下降便可使团状静脉消失回缩。图片来自朱筱吟医生）同步“舒适化”医疗思维CHIVA手术因为其微创，在门诊手术室、局麻下就可以进行，患者无需住院。大隐静脉和小隐静脉被保留下来，未来一旦有心脏搭桥的需要时，可作为旁路血管原材料。所有的属支血管也被保留了，手术后数月将恢复正常的口径。相比之下，静脉切除手术后，手术的部位常常疼痛剧烈、色沉也比较明显。此外，还有研究显示，过度的切除或破坏血管反而会引起更高的远期复发率。因此，近年来，保留静脉的血流动力学手术被学界广泛讨论，其理念逐渐被大家认知，并被认为是治疗慢性静脉疾病的趋势。CHIVA的手术策略——更科学的治疗理念CHIVA治疗的目标是保留静脉，并将静脉血液引流至深静脉系统，无关乎血流的方向。在一些案例中，隐静脉主干内的血流方向会在手术后恢复正常（自下向上），然而在另一些案例中，如静脉口径过大或者隐静脉交界处即为反流来源的情况下，手术后静脉血通常是自上向下，并通过穿静脉重新回流至深静脉。这种术后自上向下的血流并非病理性，而是与静脉系统的长期稳定性相关，有较好的预后。CHIVA策略的应用基于每位患者的SHUNT分型。原则上，反流点（Escape point, EP）是反流的开始，通常会以结扎的方法处理。而回流点（Re-entry point，RP）作为浅静脉内血液再次回流到深静脉的路径，则应该被保留。如果隐静脉主干上或者属支静脉上没有回流点，就得慎重处理了，因为这有可能会引发血栓性浅静脉炎。举个例子，在第 I 或 I + II 型分流通路类型中，反流的隐静脉主干会直接通过一个穿静脉回流。处理 I + II 型分流通路时，结扎属支静脉可以减少大隐静脉的肌肉舒张期反流，从而降低跨壁压。图为 I + II 型分流通路的手术策略。但在第 III 型分流通路类型中，隐静脉主干上没有有效的回流点，只能通过属支静脉上的穿静脉回流。处理这种类型时，同时结扎反流点和属支静脉，则可能会导致大隐静脉血栓性浅静脉炎。图为 III 型分流通路的手术策略：分两步进行处理。比较好的治疗策略是，将CHIVA 手术分为两个步骤，第一步先处理属支静脉，而不处理反流的隐静脉主干。这样一来，便可能消除离心血流，流量的减少有可能使隐静脉主干直径缩小，隐静脉反流消失，一部分患者就此治愈（据统计约占1/3）。如果观察数月后，隐静脉主干出现了回流点，超声可以看到大隐静脉主干上再次出现反流，代表手术成功将III型分流通路转为I型分流通路，此时，便可再对隐静脉的反流点实施结扎。这种计划中分两步的手术方式也叫CHIVA2。图为接受CHIVA2患者的术前和术后1年照片，隐静脉全程未受干扰。通过在术后3个月和1年的复查，显示隐静脉主干已经恢复正常功能，暂无需再进行第二步手术。（图片来自朱筱吟医生）总的来说，医生将根据患者的血流动力学结果采取不同的策略，核心目标就是以最小的创伤，将液引流至正常的回流途径上。CHIVA的坦途与逆境保留静脉CHIVA最大的意义是保留了静脉。手术过程中不损毁、不消融、不切除血管，使得创伤更小、出血量更少，手术更为微创。神经损伤率为零CHIVA另一个显著的优势是几乎无神经损伤发生率，这在传统抽剥手术中发生率约在6-10%。由于大隐静脉小腿段常常与隐神经相邻，抽除静脉可能会损伤隐神经，导致小腿皮肤的永久性麻木。一项临床试验对比了抽剥手术与CHIVA的神经损伤发生率。286例CHIVA手术患者，无一例神经损伤发生；383例抽剥手术患者中，则有26例神经损伤，发生率6.7%。低复发率长久以来，静脉曲张复发一直是非常困扰患者和医生的问题。然而，根据最新的基础和临床研究显示：静脉过度切除得越多，复发率可能更高。动物实验提示：静脉压力增高和静脉壁的慢性剪切应力与静脉重构有关，可能导致静脉曲张复发。传统观点认为隐股交界处五大属支全部结扎，有利于减少复发率，但数据却恰恰相反。在一项研究中，将高结结扎隐静脉同时结扎，以及不结扎五大属支两组的结果进行对比，属支全部结扎组的复发率，是对照组的整整7倍！相较之下，CHIVA保留属支回流到大隐静脉的回路的做法，成功将复发率降到很低。实施CHIVA手术的医生在安全性和有效性上进行考量。多项临床随机对照试验（循证医学高级别证据）证明了CHIVA手术后静脉溃疡愈合的比例要高于抽剥手术，而复发率则更低。根据统计，CHIVA手术复发率在5%左右。根据2013的一项研究显示，抽剥手术后复发率在54.7%，而腔内激光消融手术约在46.6% ，分别有37.7%和38.6%人在2年后接受了再次手术。尽管目前针对CHIVA手术和腔内激光手术两者的复发率，比较有质量的随机对照试验结果较少。但可以肯定的是，CHIVA相比激光手术，痛苦更少，也无需硬化剂辅助，是更受到欢迎的治疗方式。如今，没有一种手术方法可以杜绝静脉曲张复发的发生，但是对于复发性静脉曲张，CHIVA手术因其有效性、安全性和舒适性，往往是用来处理复发性静脉曲张的首选。漫长的学习曲线CHIVA要求外科医生精于血流动力学理论与临床评估，使学习曲张延长，还需通过规范、系统的血流动力学培训加以训练。因此，CHIVA的推广并不容易。2018年UIP（国际静脉学联盟世界大会）上，与欧洲血流动力学专家Massimo Cappelli 和 Fausto Passariello 教授。医生对血流动力学的掌握直接影响治疗结果的好坏。一项临床对照试验结果表明，有经验的医生实施的CHIVA策略，最终临床结果明显优于剥脱手术。而没有经验的医生施行CHIVA，则可能会导致远比现状更差的结果。图为世界著名CHIVA大师弗兰斯科医生和戴尔弗瑞特医生与张强医生集团的医生们进行学术交流重视术后随访及评估CHIVA术后的复查，也是治疗结果评估非常重要的环节。由于激光或射频手术，并未针对反流点处理，因此，若术后发现隐静脉内存在反流，就表示静脉再通、手术宣告失败。而CHIVA保留了静脉，并且维持隐静脉内血流通畅，从穿静脉回流，所以术后通过挤压-释放试验仍能看到持续下行的血流方向，但不再从深部腔室反流至浅部腔室（Valsalva试验阴性），也就是Shunt0。Shunt0是CHIVA手术成功的结果，通常还会看到隐静脉直径缩小；但这些对于绝大部分不了解CHIVA理论的医生，无法为术后的患者提供正确的结果评估。总而言之，CHIVA是一种安全有效的治疗静脉曲张的方法，也是下肢静脉疾病治疗的未来方向。参考文献：1. Felipe Puricelli Faccini, Stefano Ermini Claude Franceschi. CHIVA to treat saphenous vein insu ciency in chronic venous disease: characteristics and results. Journal Vascular Brasileiro 2019 ISSN 1677- 7301.2. Ancona C, Agabiti N, Forastiere F, et al. Coronary artery bypass graft surgery: socioeconomic inequalities in access and in 30 day mortality: a population-based study in Rome, Italy. J Epidemiol Community Health. 2000;54(12):930-5. PMid:11076990.3. Nehler MR, Duval S, Diao L, et al. Epidemiology of peripheralarterial disease and critical limb ischemia in an insured nationalpopulation. J Vasc Surg. 2014;60(3):686-95.e2. PMid:24820900.4. Mawhinney, Jamie A; Mounsey, Craig A; Taggart, David P (8 December 2017). “The potential role of external venous supports in coronary artery bypass graft surgery”. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 53 (6): 1127–1134. PMID 29228235

1月23日，除夕前夜，就在全国各地开始发现“新型冠状病毒”病例、老百姓意识到需要减少外出活动预防交叉感染之时，我的微博上收到这样一条求助留言。在我接触的下肢静脉曲张患者中，大部分都已经很多年了，不痛也不痒，并不着急治疗，尤其在这疫情蔓延的特殊时期，谁都不想成为那个“逆流而上”去医院就诊的人。但是！万一突发紧急情况怎么办？注意，静脉曲张的并发症也会危及到生命！今天重点介绍下肢静脉曲张的两个严重并发症——「血栓」和「出血」的表现和处理方案。下肢静脉曲张有什么症状慢性期包括：腿部的皮肤上可以看到蚯蚓一样的青筋突起；出现久站后足踝区皮肤水肿出现下肢沉重和酸胀的感觉；小腿区域皮肤颜色改变、皮肤硬化；静脉曲张区域有皮肤瘙痒——湿疹或者皮炎；出现脚踝部位溃疡；以上的发生通常是缓慢的，通常历经10-20年，早期几乎没有症状。但是，静脉曲张的两个并发症可能会随时出现并危及到生命：血栓和出血。静脉曲张伴发浅静脉血栓当出现以下情况时可能是静脉曲张并发血栓了：静脉曲张区域出现触痛、红肿包块；（此症状最为典型）多伴有局部肿胀；局部皮肤温度升高；可触及的条索样硬块；血栓的范围可以沿着静脉向上或者向下蔓延；为什么会发生血栓？Virchow三要素（血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态）是血栓形成的三个因素。由于静脉曲张会导致静脉内血液反流、血流几乎在血管内停滞，是血栓的高发人群。加上如不慎外伤导致血管壁内部损伤或者正处于高凝状态（如正口服激素类药物、手术后、怀孕期间、部分免疫系统疾病状态下）时，极易诱发血栓形成。孕产妇是血栓高发人群血栓有什么危险？浅静脉血栓如果只局限在局部，通常引起中度到重度疼痛。部分情况下血栓可能会蔓延到浅静脉与深静脉的交界处，甚至进入到深静脉内，就可能使深静脉血栓和肺栓塞的风险大大增加，而肺栓塞是有致命危险的。因此，如怀疑血栓一定要在医生的指导下及时诊断和治疗。怀疑血栓怎么办？怀疑是静脉曲张并发血栓，应该去专科门诊行下肢静脉超声检查，明确诊断。明确诊断后可以启动抗凝治疗或者手术取栓解除危险。血栓范围较小的，大多可以通过门诊局部手术治疗，同时治疗静脉曲张，预防新的血栓出现。门诊手术的好处是无需住院，大大减少住院交叉感染的可能性。手术中取出的新鲜血栓静脉曲张并发出血著名的李永乐老师就发生过静脉曲张出血，他还专门录制了一段视频科普了这一过程，并强调静脉曲张早期治疗的重要性。下肢静脉曲张出血的特性出血往往呈喷射状；出血量大，反复出血；无明显痛觉，不易被察觉。由于这样的特性，等发现出血的时候往往淌了一地，有大出血和休克的风险，对于老年人来说尤其危险。静脉曲张出血的原因长期静脉高压静脉壁脆弱静脉曲张导致皮肤易发生破损紧急处理方案（收藏可以救命！）：按住出血部位、抬高下肢。做到这两点后，大部分情况可以止血。止血后用绷带包扎出血部分，尽快联系医院救治。治疗：尽快处理静脉曲张，解除静脉高压。总的来说，静脉曲张是个“小毛病”，但一定要早期治疗，才能不让“小毛病”变成“大危险”。春节期间我将在线为需要的患者们免费解答静脉曲张相关问题，以帮助在特殊时期让一些不紧急的小问题在网上能得到解决。 微博，知乎，好大夫：朱筱吟医生 微信公众号：张强医疗科技，朱筱吟医生希望每个人都安度这个“特殊时期”，安度春节！

大雪时节，万物潜藏。它代表着天气开始进入最寒冷的严冬。寒潮到来 ，不仅容易诱发感冒流行、哮喘、慢性气管炎、关节炎等疾病，各种心血管疾病的发病率也会增高。患有下肢静脉曲张的人群别忘了注意以下几点，好安心过冬~注意保暖，预防血栓有研究表明，冬季血栓的发病率升高。这与室内外温差变化大、气温聚降使血管收缩，加上冬季普遍活动减少静脉血液瘀滞等因素有关。而静脉曲张本来就是静脉血栓的高发人群，因此要注意保暖，该穿的秋裤、毛裤、雪地靴千万别省。一旦发现曲张静脉红肿疼痛等血栓的表现要尽快就医。泡脚烘腿？不可取！热水泡脚，是很多人的冬日养生方式。都说泡脚能“活血化瘀”，用热水泡上半个小时，促进血液循环，能“改善静脉曲张”。然而，残酷的真相来了：热水泡脚可能会加重静脉曲张的病情！原因是加热时，下肢动脉扩张，尤其是皮肤充血，更多的动脉血进入下肢，但静脉的回流能力并不会因此增加。热水泡脚对于本来回流不畅的静脉病患者来讲，是火上添油，加重血液淤积，甚至导致毛细血管破裂，形成皮肤上的出血点，小腿颜色变黑。同样的道理，用热水袋、电热毯、靠着暖气片或者油汀取暖时，同样应该避免温度过高。适当增加户外锻炼促进全身血液循环的方式，除了泡脚，还有运动。小腿的活动对静脉曲张患者是非常有好处的。适合静脉曲张患者的冬季锻包括：户外散步、慢跑、跳舞等，适当的球类运动或者室内温水池游泳也是很有益处。静脉曲张患者需要注重皮肤护理患有下肢静脉曲张，容易患瘀积性皮炎。由于血液回流不畅、静脉高压，血管通透性增加，血液中的红细胞、蛋白质等渗透到皮下，引起局部炎性反应，并导致皮肤出现刺痛、瘙痒、发红、脱屑和变色，有些表现为曲张静脉表面的湿疹。到了冬天，空气干燥，静脉瘀积性皮炎发病率显著增高。出现这种现象也表示静脉曲张发展到中晚期，有必要进行手术治疗。平常应该注意使用一些保湿润肤露保护皮肤，减轻瘙痒。切忌用手使劲搓挠皮肤变色的静脉曲张部位，容易引发静脉破裂出血。知道以上几招，就不怕过不好这个冬天了。记得分享给你关心的人~参考文献1. Winter Cardiovascular Diseases Phenomenon N Am J Med Sci. 2013 Apr; 5(4): 266–279.2. Seasonal variation in the occurrence of deep vein thrombosis. Med Sci Monit. 2004 May;10(5):CR191-6. Epub 2004 Apr 28.朱 筱 吟血管外科Attending医生新浪微博：@朱筱吟医生预约：微信公众号「张强医疗科技」

SAFE｜医疗安全充分的血流动力学评估。采用微局麻进行治疗，减少麻醉风险。24小时客服随访。MINIMAL INVASIVE｜国际同步的微创技术张强医生集团采用的CHIVA是所有微创技术中对人体创伤最小的，痛苦也最小，在欧洲各国广泛应用。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称。CHIVA技术一反过去的破坏性、废弃性手术原理，而是通过血流动力分析并设计，进行改道治疗。CHIVA的优势：保留大部分静脉，并保持血流畅通。其中，大隐静脉主干是人体最好的血管移植材料。治疗后即可行走，恢复正常工作和生活；无明显疼痛，避免神经损伤、淋巴回流障碍等并发症。2015年一项全球Cochrane系统评价数据结果表明，CHIVA手术的复发率低于传统手术。INDIVIDUALIZED｜个体化的治疗方案CHIVA要求治疗前进行详尽的血流动力学分类评估，并进行治疗方案设计。医生必须由经过专门的训练，学习曲线较长。目前国内只有张强医生集团独家开展规范的CHIVA手术。LEADING｜国际领先CHIVA手术不仅仅是一种技术，更是一种全新的治疗理念。根据2017年American Journal of Surgery的文献报导，由于CHIVA极少并发症、低复发率、更少破坏性操作而被越来越多国家的血管外科医生推崇。ENJOYABLE｜愉悦的治疗体验一对一诊室，预约就诊患者隐私部位严格保护，消毒时严禁无关人员在场优雅、温馨的就诊环境著名音乐大师优选的治疗背景音乐诊疗等候区免费WIFI覆盖便利的停车空间静脉曲张门诊治疗约在15-20分钟即可完成，治疗后无需留观，患者可以步行出院。更快捷，更微创，更安全，更舒适套餐参考价：￥28,000/侧（不同静脉病中心存在差异，具体请电话垂询）全 国 统 一 预 约 电 话400-010-3399张强医生集团（上海）静脉病中心上海市徐汇区钦江路102号上海禾新医院张强医生集团（北京）静脉病中心北京朝阳区工体北路13号院世茂国际中心4号楼善方医院张强医生集团（杭州）静脉病中心杭州江干区景昙路9号全程国际医疗中心15层思俊外科诊所张强医生集团（昆明）静脉病中心昆明市度假区广福路429号博亚医院A栋1楼思俊外科诊所张强医生集团（广州）静脉病中心广州越秀区中山五路193号百汇广场601之8杏仁门诊张强医生集团（深圳）静脉病中心深圳福田区深南中路3039号国际文化大厦506单位杏仁门诊、张强医生集团（成都）静脉病中心成都市青羊区成飞大道南段381号2层杏仁门诊张强医生集团（浙中）静脉病中心浙江金华横店迎宾大道99号横店文荣医院张强医生集团（浙北）静脉病中心浙江湖州市公园路255号浙北明州医院张强医生集团（浙东）静脉病中心浙江宁波市泰安西路168号浙江大学明州医院

问：静脉曲张是什么原因引起的？为什么在小腿多见？答：静脉里有一些单向开放的“阀门”叫做静脉瓣膜，是阻止血液往下流的。由于长期站立、先天原因、负重及妊娠等因素，下肢静脉瓣膜松弛，血液就会大量倒流，长此以往，造成浅部静脉所承受的压力增高，在外表上就表现为逐渐出现所谓的“青筋隆起”。这就是静脉曲张的诱发病原因。跟水流的原理一样，水的位置越低，压力越大。同样，人体的静脉越往下，压力也越高，所以低的位置容易发生静脉曲张。问：还有哪些情况也可以引起静脉曲张？答：深静脉阻塞（如深静脉血栓后遗症、髂静脉压迫或布加氏综合征等），动静脉瘘，先天性血管畸形等情况，也可以表现为下肢静脉曲张，必须加以鉴别，因为这些疾病和单纯的下肢静脉曲张处理方法有很大不同。问：哪些人容易发生下肢静脉曲张？为什么？1、长时间站立者：下肢静脉压力增高；2、长时间静坐者：长时间静坐工作者，小腿肌肉缺乏收缩活动，致使腿部血液淤滞；3、孕妇： 胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉，腿部静脉压增大。 参考文章：《为什么孕妈妈容易发生静脉曲张？》4、肥胖人群：体重过高，下肢静脉压力增加。问：我的父亲、兄弟都有下肢静脉曲张，这种病是否会遗传？答：下肢静脉曲张不是遗传病，但是有一定的家族倾向。如果父母患有静脉曲张，则儿女患有静脉曲张的概率会增高。 参考文章：《 静脉曲张会遗传吗？》问：下肢静脉曲张的发病率是多少？答：下肢静脉曲张的发病率在我国人群中约占10%左右，在欧美国家发病率高达20%以上。 问：下肢静脉曲张主要有哪些表现？答：静脉曲张比较容易判断，外观上看到腿上扭扭曲曲、像蚯蚓一样的青筋突起，就是静脉曲张。一般小腿多见一些。问：下肢静脉曲张都有哪些症状呢，对生活有什么影响？答：下肢静脉曲张早期除了外观上的青筋突出，一般没有症状。但是随着病情的进展（一般要经过数年到十年不等），其危害渐渐显现。1、早期：可无静脉曲张的主要症状，仅有下肢浅静脉迂曲、扩张、膨出体表，似蚯蚓样或葡萄球样，站立时更明显。2、中期：患肢常在久站后出现下肢坠胀或酸痛感，逐渐发生皮肤色素沉着、痒疼，腿部肿胀。3、晚期：小腿皮肤变黑或呈黑褐色，皮肤粗燥，可发生曲张静脉破裂出血、血栓形成甚至溃疡，这种溃疡可以经久不愈，局部恶臭流脓，会给日常生活带来严重的影响。问：如何判断自己的静脉曲张严重程度？答：国际上，静脉曲张按照程度不同共分为0-6期：0级：无可见或触及的静脉曲张疾病体征；1级：有毛细血管扩张，网状静脉，踝部潮红；2级：出现静脉曲张；3级：出现水肿；4级：出现静脉疾病引起的静脉改变如色素沉着，湿疹和皮肤硬化等；5级：出现静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；6级：出现静脉疾病引起的皮肤改变和正在发作的溃疡。2016年，张强医生提出临床第7级：静脉曲张并发静脉血栓或破裂出血（需紧急处理）。问：静脉曲张的并发症主要有哪些？答：一种并发症是皮肤出现皮炎，往往表现为湿疹，病人感觉很痒，主要发生在小腿。另一种比较危险的就是曲张静脉内形成血栓，其症状除了感到疼痛，一旦蔓延进入深静脉，可能导致肺栓塞，有致命风险。还有一种比较危急的并发症是曲张静脉破裂出血，因为压力高、出血量大，而且往往不伴疼痛，患者无法及时知晓，可能发生出血性休克。 参考文章：《静脉曲张的危害不容忽视》问：我有静脉曲张十多年了，一直没什么事情，可今年皮肤开始颜色发黑，这是怎么一回事？答：长期的静脉高压导致小腿部位毛细血管通透性增加，红细胞渗出后破裂，铁红素在皮下沉积，使得皮肤变黑，从点状到片状发展，部分人会出现瘙痒感，最后出现皮肤的溃疡，也就一般人们多说的“老烂脚”。而后期皮肤颜色的改变到发生皮肤溃烂的病变过程迅速。而一旦发生溃疡，治疗过程就比较复杂。因此，静脉曲张的早期治疗是非常有必要的。应该尽量在皮肤颜色出现变化前就进行治疗。问：我的小腿有皮炎，皮肤科医生告诉我这是因为静脉病变的缘故，需要去血管外科治疗有可能还要手术，请问皮炎和静脉曲张有什么关系？答：静脉曲张的病人往往静脉的压力比较高，这可以导致皮肤的微循环障碍， 容易导致小腿部位的淤积性皮炎，在临床上表现为局部瘙痒难忍和皮肤颜色改变。此时，如果仅用外用药物，仅能起到短暂的控制作用，甚至有些含激素类的药物可能导致溃疡愈合困难。只有彻底进行血管手术，才能从根本上达到控制或治愈的目的。问：我患有静脉曲张已经五六年了，近来出现腿痛、腿麻的症状，这是静脉曲张加重的表现吗？答：下肢静脉曲张可能伴有酸胀、痛痛等的症状，其特点是久站后加重、平躺休息或者抬高下肢可减轻。然而，腿部的不适症状可由其他疾病引起，如腰椎疾病或动脉缺血性疾病也可能引起腿部疼痛、麻木的症状。最好到专业的医生处就诊，接受检查。问：我有下肢静脉曲张，但是今年我不打算手术，可我又担心病情发展，有无办法暂时控制病情的不恶化？答：原则上静脉曲张都应该尽早治疗，但是有些患者由于工作生活的安排，可以采用以下措施来暂时控制病情的发展：1. 增加小腿活动。 2. 有症状者可以穿戴压力循序递减的弹力袜改善症状。问：我的邻居去年因为下肢静脉曲张发生了血栓，血栓很可怕吗？如何判断有没有发生血栓呢？答：血栓是下肢静脉曲张的急性并发症之一，表现为曲张静脉位置发生红肿、疼痛、硬块。与一般的浅静脉炎不同的是，静脉曲张患者往往有交通静脉扩张，少数患者的血栓可能通过交通静脉进入深静脉，有引发肺栓塞的生命危险。问：我是一名下肢静脉曲张患者，上次不小心小腿碰了一下，引起了大出血，差点丢了性命，以后如果在碰上类似的情况应该怎么办？答：静脉曲张的病人出现大出血的情况并不少见，出血的特点是量大、无痛觉、因此很容易被忽略。如果遇见这种情况，首先应该马上平卧、抬高下肢，并用手按压出血处血管15分钟，然后用绷带包扎，送有血管外科专科的医院。当然，最好的办法还是尽早手术。问：我患有下肢静曲张比较害怕，下肢静脉曲张会有生命危险吗？答：绝大多数静脉曲张无生命危险。极少数情况下，比如血栓形成蔓延到深静脉导致肺栓塞，或曲张静脉破裂大出血（压力高，无痛难以察觉）等可致命。问：我怀孕了，可是发现自己小腿上出现了静脉曲张，要不要紧，该怎么办呀？答：先不要紧张，大部分的静脉曲张进程缓慢，孕期的治疗方法以保守治疗为主，生完宝宝后再考虑手术。问：患了下肢静脉曲张，到哪里就诊？答：下肢静脉曲张的病因较多、个体变异大，建议寻找专业的血管外科进行诊治。问：静脉曲张要做哪些检查？答：规范的检查应该至少包括医生的专科体检和必要的静脉超声检查。问：为什么要做静脉超声检查？答：静脉超声检查的作用包括：了解深静脉的通畅情况，如果深静脉不通畅，则无法进行手术治疗。了解导致静脉曲张的原因。避免遗漏病变。交通静脉和小隐静脉病变往往在外表上不明显，必须要超声检查，否则容易导致术后复发。通过超声定位可以清楚地了解血流方向和病变的分布情况，有效地减少了盲目的切口。切口少则疼痛轻、感染率低，而且比较美观。问：一般我接触的B超检查都是躺着做的，为什么静脉曲张的B超要站着做？答：下肢静脉曲张的超声检查必须采用站立位，因为平躺时静脉处于排空状态，容易遗漏病变，导致漏判、错判。问：医生亲自给我做超声检查有什么好处？答：医生在下肢静脉曲张手术前亲自做超声检查定位是张强医生集团的常规流程。主刀医生可以全面了解患者病情，并作精准定位，避免无谓的复发和并发症。问：我有静脉曲张10年，有医生建议我做静脉造影检查。请问有没有这个必要？答：对于一位有经验的血管外科医生来讲，通过体格检查和超声就可明确诊断下肢静脉曲张。考虑到深静脉造影可能带来一些并发症，如造影剂过敏或是血栓的形成等，因此在张强医生集团禁止常规使用下肢深静脉造影。只有极少数患者，临床判断困难的，才建议做深静脉造影以排除深静脉病变。问：什么情况下需要做静脉造影检查？答：尽管常规情况下不需要造影，但是如果医生怀疑患者有深静脉血栓、髂静脉压迫综合征等特殊情况时，会建议患者做静脉造影检查。问：我爸爸腿上有溃烂，是由静脉曲张引起的吗？答：首先要了解腿上是否同时有静脉曲张。引起腿上溃疡的原因有很多，常见有下肢静脉曲张、深静脉血栓后遗症、下肢动脉缺血、糖尿病足、感染、恶性肿瘤等，需要由专业的医生来判断。问：我的亲戚静脉曲张严重，小腿发黑，有可能会截肢吗？答：下肢静脉曲张不会导致截脚，除非以下情况：伴有恶性肿瘤；伴有严重的动脉缺血；伴有严重的感染。问：我有静脉曲张，怎么找到张强医生集团看病？答：得了下肢静脉曲张，也不要紧张。可在微信公众号【张强医疗】进行咨询后再决定下一步就诊。但是由于医生们工作繁忙，业余休息时间很少，都是义务在百忙中抽出时间义务解答患者的各种问题。因此，为了提高咨询的效率，请根据以下要求提供资料：一、将静脉曲张拍照上传，要点包括：站立位，等待曲张静脉突出明显；光线从上方照，有利于显示曲张静脉；范围包括整个大腿和小腿，前位和后位。拍摄双腿，供对比参考。拍照示范二、如果有以下情况，也须告诉医生团队：有无下肢明显肿胀的经历；18岁前有无静脉曲张存在；腹部皮肤是否有静脉曲张；曾经在其他医院治疗过吗？什么时候？接受过何种治疗？有没有做过超声报告，如果有，请拍照上传？大部分下肢静脉患者的病情通过网络即可得到初步判断，如遇到特殊情况、疑难重症需要门诊进一步检查。问：如何预约张强医生集团的门诊答：医生集团就诊全部采用预约制，可拨打400-010-3399 联系专家助理，预约门诊和手术。 参考文章：《下肢静脉曲张就诊攻略》相关文章 FAQ | 下肢静脉曲张（治疗篇） FAQ | 下肢静脉曲张（预防篇）Dr. Smile Vein Center预约电话：400-010-3399张强医生集团（禾新）静脉病中心 上海张强医生集团（善方）静脉病中心 北京张强医生集团（和睦家）静脉病中心 北京张强医生集团（沃德）静脉病中心 上海张强医生集团（美华）静脉病中心 杭州张强医生集团（绿城）静脉病中心 杭州张强医生集团（思俊）静脉病中心 杭州本文系朱筱吟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

C0无可见或触及的静脉疾病体征；C1有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红；C2有静脉曲张；C2A有静脉曲张，但无症状；C2S有静脉曲张，且有下肢酸胀不适、久站后沉重的症状；C3出现水肿；C4有静脉疾病引起的皮肤改变C4a皮肤改变包括色素沉着、湿疹（瘙痒）；C4b皮肤改变进一步加重，出现皮肤和皮下脂肪的硬化与萎缩；C5有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡C6有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡————————————图片来自张强医生集团血管外科参考资料：1.Jack L.Cronenwett, K.Wayne Johnston.Rutherford's Vascular Surgery, 7th ed.2.http://en.wikipedia.org/wiki/Varicose_veins

每到冬天，皮肤瘙痒就成了一部分人最影响生活的大问题，尤其是进了空调房更了不得——温暖和干燥使得皮肤问题“雪上加霜”，不停的抓挠都无法“解痒”。一部分人皮肤科就诊，症状得到改善，另一些无论用什么药也都不见好，这是为何？不仅仅是皮肤问题？前日就来了这样一位老先生，小腿的皮肤瘙痒难耐，严重影响睡眠。在皮肤科已经就诊几个月，用了不少口服和外抹的药物，仍没有明显的改善。换了一位皮肤科医生，医生仔细了解他的病史，建议他先来看静脉曲张。原来这位老先生已经患下肢静脉曲张多年，一直没有重视。这几年每到冬天，腿部的皮肤就开始发红、脱屑，伴随严重的瘙痒。他一直没有把皮肤问题和静脉曲张联系起来。直到走进血管外科的诊室，才彻底找到问题的元凶。为什么静脉曲张会导致皮肤瘙痒？下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜破坏，血液倒流所致。静脉血长期倒流产生的高压，使得大分子、红细胞和代谢产物外渗到真皮组织间隙，造成继发的炎症反应，也称为静脉淤积性皮炎。 静脉曲张发展到第四期就会出现各种各样的静脉淤积性皮炎的表现。静脉淤积性皮炎有什么表现？1. 伴随下肢静脉曲张的皮肤红斑、脱屑、瘙痒；2. 皮肤颜色加深3. 皮肤增厚、肿胀、硬结、萎缩，又称为脂性硬皮病4. 皮肤破损5难以愈合的溃疡形成“冰冻三尺，非一日之寒”，上图这样严重的皮炎，不是一天两天就会形成的，而是早期轻微的静脉曲张未得到有效治疗，病程拖延所致。发生静脉淤积性皮炎怎么办？静脉淤积性皮炎，首选手术治疗静脉曲张，只有解除静脉倒流的问题，皮肤营养才会得到改善。其他辅助的治疗方法包括：1. 使用皮肤保湿剂：如凡士林，无添加香精的润肤液;2. 避免过热的环境：如暖气烘烤、频繁的热水澡;3. 步行锻炼和穿医用弹力袜;4. 在皮肤科医生的指导下外用类固醇药膏（已有皮肤破损者应慎用类固醇药膏以免伤口不愈合）;5. 静脉性溃疡应进行规律的换药。手术以后皮肤瘙痒会好吗？绝大部分患者接受静脉曲张微创手术后，淤积性皮炎的症状得到明显改善，皮肤瘙痒得到控制，色素沉着减淡，有效阻止溃疡发生的进程。只有极少部分人的皮肤瘙痒很顽固，改善不明显。因此，下肢静脉曲张在出现皮肤瘙痒之前就进行手术治疗，效果更好。_________________参考资料：1. Jack L.Cronenwett, K.Wayne Johnston.Rutherford's Vascular Surgery, 7th ed.2. http://en.wikipedia.org/wiki/Stasis_dermatitis